复印病历委托书范本2017

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病历复印 申请表是一款病人家属在复印病历时需要填写的委托书或申请报，完整填写后，才能有目的的复印病人病历，需要的医院机构或家属们，欢迎来绿色资源网站免费下载！
病历可复印的资料有哪些？
根据医疗事故处理条例第10条的规定，患者有权复印或者复制自己的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。门诊病历包括门诊和急诊的各种记录及有关检查报告单。住院志指患者入院时的记录，主要有姓名、性别、年龄等一般项目，有主诉、现病史、既往史、体格检查等记录，有初步诊断和治疗意见等。




复印病历要提供什么材料？
为贯彻“医疗事故处理条例”及“医疗机构病历管理规定”特制定本办法：

一、可受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请： 1、患者本人或其代理人 2、死亡患者近亲属或其代理人 3、保险机构

二、我院由医务处或门诊部的专（兼）职人员负责受理复印或复制病历资料的申请，受理申请时，应当要求申请人按下列要求提供有关证明材料：

（一）患者本人办理

患者本人有效身份证明及身份证明复印件。

（二）患者代理人办理

1、患者本人有效身份证明及身份证明复印件。

2、患者代理人的有效身份证明及身份证明复印件。

3、申请人与患者代理关系的法定证明材料（户口本、出生证、结婚证、单位证明信等复印件）。

4、如患者为未成年人，须监护人持本人身份证及患者委托书办理。

（三）死亡患者近亲属办理的

1、患者死亡证明及死亡证明复印件。

2、患者近亲属有效身份证明及身份证明复印件。

3、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

（四）死亡患者近亲属代理人办理的

1、患者死亡证明及死亡证明复印件。

2、死亡患者近亲属有效身份证明及身份证明复印件。

3、死亡患者近亲属代理人有效身份证明及身份证明复印件。

4、死亡患者与其近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

（五）保险机构办理的

1、单位介绍信。

2、保险机构承办人员有效身份证明及身份证明复印件。 3、患者委托书。

4、患者本人有效身份证明的复印件。 5、患者保险合同复印件。

6、患者已死亡的需出具死亡证明复印件。 （六）公安、司法部门办理的 1、单位介绍信。

2、公安、司法部门承办人员有效身份证明及身份证明复印件。 3、公安、司法部门承办人员工作证及工作证复印件。

三、可为申请人复印或者复制的病历资料包括：门诊病历和住院病历中的住院志（及住院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、护理记录、出院记录。

四、医务处或门诊办公室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

五、病历应在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历材料经申请人核对无误后，住院病人的病历加盖医务处印章，门诊病人应当加盖门诊办公室印章。

六、复印或者复制病历资料，根据市卫生局“京卫物价字[2002]17号文”规定，收取工本费。

注：1、有效身份证明：指有效期内的身份证或户口本。

2、患者、患者委托的代理人、公安或司法部门办理复印、复制病历资料时需提供患者的住院号及门诊号。

希望对你有帮助。

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